Нарисовать простую форму заказа

Сайт: 4-shops.ru

Вместо большой оранжевой кнопки "Купить со скидкой!" нужно нарисовать форму заказа с двумя полями: ФИО и телефон.

Как это должно примерно выглядеть прикрепил на скрине.

Форма должна хорошо вписываться в общий стиль сайта. Можно ее дополнительно обвести пунктирной линией или как-то подругому выделить.

Нарисовать необходимо сегодня. Желательно в течении 1-2 часов. Работы там совсем не много. Оплата ЯД/вебмани с протекцией. СБР бы с радостью воспользовался, но пока не могу – не прошел идентификацию.

От исполнителей жду предложения по цене и срокам! Я могу предложить 500 рублей за эту работу + отзыв с меня