Простая PDF-форма для приема заказов по факсу

Требуется сделать ПРОСТУЮ PDF форму (1 страница) для приема заказов по факсу. На форме должны быть: логотип компании (уже имеется), поля для вписывания продуктов на заказ, поля для ввода способа оплаты (кредитная карта), место для подписи, адреса для отправки товара и т.п. Надо сделать просто и изящно.

Смысл такой: клиент берет форму с сайта, заполняет её, присылает по факсу. Это становится заказом.

Если сможете качественно сделать - просьба указать стоимость работы и примерный срок выполнения. Спасибо!

ВНИМАНИЕ! Лучшим индикатором для выбора исполнителя является простой скетч такой формы или ссылка на ПОДОБНУЮ ОДНУ, ЛУЧШУЮ ФОРМУ, сделанную вами раньше.

Если есть вопросы или что-то непонятно описано - задавайте.

Пояснение (добавлено 27 февраля): клиент загружает файл (pdf форму) с сайта, печатает на принтере, вписывает данные вручную, доходит до факс машины, шлёт факс. Оператор обрабатывает его. Это становится заказом. Примеры логотипа на сайте http://www.anuko.com (слева вверху, слово Anuko) или на http://timetracker.wrconsulting.com - оно же).