Нужна срочная верстка одного блока

Дмитрий16 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
09.10.2018

Т.е. там просто видео с ютуба и рядом форма записи. Причем надо будет сделать еще мобильную и планшетную версию.