Поправить страницу с формой

Игорь16 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
14.06.2012

Необходимо поправить страницу с формой обратной связи. CMS Joomla. Работа срочная. Жду заявки с ценой и сроками. Можно сразу зв в скайп.

ТЗ Во вложении.

PS Переразмещаю т.к. аналогичная задача