Создать форму

Дмитрий17 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
12.11.2016

Задача сделать или сграбить форму

http://inwavethemes.com/wordpress/monalisa/reservation/?checkin=1480032000&checkout=1480204800&adult=04&state=2

нужна такая же форма респонзив для вставки на сайт

WordPress