Верстка формы подписки

Алексей14 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
12.01.2016

Добрый день!

Нужно сверстать форму подписки для сайта.

Изображение готово.

Сроки и стоимость.

Заявки фрилансеров