Заглушка под ключ (лендинг/отправка заяки)

Здравствуйте.

Необходимо разработать страницу заглушку в таком же стиле и такого же «уровня» как и — goo.gl/t65HYx

На примере авторизация, а нам необходимо отправка заявки на участие.

Поля формы: адрес сайта, адрес статистики, пароль от статистики, почта для связи

Ниже кнопка «Отправить заявку».

По сторонам должно быть написано.

Слева:

CPA-сеть «Название» проводит закрытое тестирование.

Если у Вас есть файловый трафик, заполните заявку для участия и присоединяйтесь к нам!

Высокие показатели конверсии и доходности гарантированы.

Справа:

Высокая конверсия

Гибкие условия

Эксклюзивные решения

Под формой, как и на примере, должны быть контактные данные — скайп, icq, почта. Над формой название и лого (можно тоже какого-нибудь персонажа)

Ещё раз обращаю внимание, что необходимо не скопировать предложенную страницу, а сделать в таком же стиле, такого же качества. Название сайта скажу исполнителю.

Оставляйте заявки с ценой и сроком выполнения. Заявки скрыты. При наличие понравившегося кандидата — выберу сегодня.

В случае качественной работы — следом следующие вкусные задания по дизайну и вёрстке.

С уважением.