Форма обратной связи

Мейрим11 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
11.07.2014

Имеется сайт ermcrb.kz на Wordpress.

Нужно доработать имеющуюся либо разработать свою форму обратной связи: "Запись на прием к врачу".

Что конкретно нужно сделать:

1) Добавить пункт с раскрывающимся списком, который будет содержать два элемента: "Город", "Село". Нужно сделать так, чтобы, когда был активен элемент "Село", снизу было одно поле для ввода названия села, а если будет выбран "Город", то, чтобы снизу появилось 5 полей для ввода.

2) Сделать пункт "Дата" кроссбраузерным, а точнее вывод календаря в выборе даты.

*Ссылка http://ermcrb.kz/zapis-na-priem-k-vrachu/

Оплата после работы.