Форма обратной связи (на сайт Opencart)

Денис12 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
25.10.2016

Нужно для Opencart 1.5.5.2 сделать форму обратной связи вида: 

http://sites78.ru/neobazisp11-2

В пункте "Выбор аптеки" будет выбор из 4 вариантов.  К каждому варианту нужно привязать 1 почтовый ящик, на который будет высылаться информация из заполненной формы обратной связи.

Привязка данных к административной панели не требуется. Можно написать обычный php скрипт и вставить его на сайт без интеграции с самим движком.

Заявки фрилансеров