Форма онлайн заказа такси

Нужно сделать упрощённую (без яндекс карт и завязанный на неё функционал расчёта цены) версию формы для обратного звонка/онлайн заказа с сайта http://www.city-mobil.ru/index.php. После заполнения форма улетает на почту.

Ничего сверх этой формы не будет, все изменения в сторону упрощения. Подробное ТЗ есть, вышлем исполнителю.

За сколько возьметесь?