Форма заказа

Требуется разработать страницы формы заказа. Форма будет представлять собой расширенный вариант этого:

http://www.telphinusa.com/signup.aspx

От исполнителя требуется отличное знание php(ajax), желание(!) и возможность работать по нечеткому техзаданию, кроме того, работа должна быть выполнена в сжатые сроки. Начало работы - сегодня. Техзадание (вернее, его основу) вышлю на емейл, дополнительные комментарии дам по телефону. ВНИМАНИЕ! Проект срочный и если вы не готовы взяться за его выполнение прямо сейчас и уделить ему все свое время, не нужно оставлять ваши заявки! Здесь прошу указать сроки и стоимость выполнения работы по представленному выше примеру формы и контактную почту. Уточнение тз и общение будет происходить по телефону. Оплата Яндекс-деньгами, безналом или наличные в Петербурге