Форма заказа

Добрый вечер, мне на сайт необходимо сделать форму заявки с полями - имя, телефон, и должна приходить инфа, с какой страницы была отправлена форма на почту. Сайт на джумле (адрес сайта в личку). Если сработаемся, есть еще много доработок.

Жду от вас цену и сроки