Форма заказа для DLE

Нужна форма заказа, лучше всего на аяксе. Выглядеть должно следующим образом: при нажатии на кнопку "заказать" (в полной части новости) всплывает окно с формой заказа. В форме поля: e-mail (для тех, кто не зареган на сайте),ФИО, город, адрес, индекс, номер тел., переключатель типа платежа. При отправке по почте отправляются данные: IP, данные пользователя при регистрации на сайте, заголовок страницы (откуда был сделан заказ), ну и всё что было введено пользователем в форму. Так же должна быть реализована проверка заполнения обязательных полей и e-mail. Если форма будет в виде DLE модуля, тоже хорошо.