Форма заказа PHP/AJAX

Требуется разработать страницы формы заказа. Форма будет представлять собой расширенный вариант этого:

http://www.telphinusa.com/SignUp.aspx

От исполнителя требуется отличное знание php/ajax, желание(!) и возможность работать по нечеткому техзаданию, кроме того, работа должна быть выполнена в сжатые сроки. Техзадание (вернее, его основу) вышлю на емейл, дополнительные комментарии дам по телефону. Здесь прошу указать сроки и стоимость выполнения работы по представленной выше форме и контактную почту. Оплата Яндекс-деньгами, безналом или наличные в Петербурге.