Изменить готовую формочку

Здесь есть формочка http://fxcompas.com/invest/out_maximum.php.

Нужна точно такая же(прям копию), только что бы можно было в настройках указать e-mail(куда отправляется форма) и номер торгового счета для которого производиться вывод(что бы он был указан в письме). Отправлять копию клиенту заполневшему форму.

Письмо о выводе оформить красиво(html), с размеченными легко читаемыми полями.

Цена/Сроки