JQuery форма обратной связи с календарем для Jomla

Требуется простая форма для обратной связи в которой человек выбирает дату, время, пишет свое имя и телефон. Данные должны приходить на указанный в настройках емаил. Как долнжо выглядеть находится в прикрепленном файле. Вызов формы и ее появление должно происходить примерно как здесь http://bmshop5.ru/ при нажатии на кнопку "Заказать обратный звонок"