Написать простой скрипт-форму

Необходимо сделать форму заказа замера для сайта по пластиковым окнам.

Образец формы в атаче. Обязательное поле для заполнения формы "Телефон".

Нужно сделать так чтобы при оправке данных из заполненной формы приходило письмо на [email protected] и пользователь выдел страницу с информацией, о том что заявка принята (как в примере). Обязательно нужна капча.

Жду от вас предложение по срокам и цене.