Написать скрипт купона скидок

Есть скрипт работающий вот на этом сайте http://www.wurdeck.ru/discount/

Нужно сделать его аналог и встроить в сайт построенный на джумле

Если вдруг не сработает ссылка, то описываю задачу

можно посмотреть как купон должен выглядеть тут http://brstudio.ru/berezta/cupon.php

Требуется чтобы человек зашел на страницу в которую встроена форма

со след. полями (все поля обязательны для заполнения):

Имя

Фамилия

Телефон

Эл. почта

При клике отправить заявку, он попадает на страницу с этим купоном, где соответственно стоят его имя и фамилия, и у купона меняется порядковый номер.

Данные которые были введены в форму также должны отправляться на эл почту владельца сайта