Несложный скрипт (или плагин) для Вордпресса

Добрый день. Подробно тз описано в jpg, здесь вкратце — нужен простенький, но понятный для далеких от программирования скрипт (или плагин), который бы работал в Вордпрессе.

Должен работать так: юзер выбирает из 4-х вариантов ответ, или вписывает его в поле, потом нажимает на кнопку, и рядом с вариантами ответов появляется картинка. Изображения (красный крестик и зеленая галочка) имеются.

Вот и все. Если сотрудничество понравится, только у вас и буду заказывать дальше. :) работы еще много.

Не знаю, сколько это стоит, но предупреждаю, что блог бюджетный — миллионов не требуйте. :) Оплата наличными (для находящихся в Москве) или Яндекс-Деньгами. Оставляйте, пожалуйста, цену, срок и аську/почту. Спасибо.