Нужна форма заказа совмещенная с калькулятором

На простую html-страничку без движка, на субдомене.

Пользователь должен расставлять 5-7 "галочек" - видеть получившуюся цену - потом вбивать в 5 полей свои данные.

Я должен получать на свою почту введенные им данные и инфу, как он "галочки" расставил (т.е. заказал какой вариант).

Сроки и цену пишите тут, плиз.