Нужна форма заявки с привязкой к mysql

Нужна форма заявки такси, частично на javasript будет реализована. Идет выбор города отправки. На выбор 2 разных + пункт "другой". Выбирают один из первых - в разделе улица - выпадающее меню со списком улиц данного города. Сами улицы можно экспортнуть из КЛАДРа, эта работа ложится тоже на исполнителя. Если выбирают пункт "другой" - ниже появляется окно для свободного ввода города. Так же поле ввода улицы становится свободным. Аналогично реализуется и поле раздел пункт назначения с теми же городами и улицами. Запись идет в mysql для привязке к программе диспетчера такси. Инструкцию можно посмотреть http://www.taxi-office.ru/help/db_index.htm

Пишите цену/сроки и портфолио с аналогичными работами, желательно.