Нужно сделать веб-форму для сайта на Joomla CMS

http://www.tfoms.chita.ru/(X(1)A(Lpn5YRLkzQEkAAAAYmY4ZTE3OTAtZWM3Ni00YTJhLWFjNGQtYzYwNzMzODgwZDE1EFAPSxwlIh8quAqmawDnv5FHMUU1))/Polis.aspx

Существует вот такой сайт(ссылка выше), нужно сделать такую же форму на другом сайта, аналогичную этой.

У нас есть сервер , на нем регистр данных этих полисов мед страхования, также сайт который находится на хостинге centre.ru на котором нужно сделать эту форму , и поисковый запрос шел на наш сервер и брал с его регистра данные о страховом полисе и выдавал их. У нас стоит VIPNET, думали сделать под это дело отдельную машину, вообщем вот такая работа, которую нужно сделать.