Переделать форму обратной связи

Нужно переделать форму http://www.emblematiq.com/lab/niceforms/demo/v20/niceforms.html что бы она выглядела как в прикрепленном рисунке и отправляла данные на почту.

Есть еще интересный проект на основе niceform http://web-kreation.com/all/lightform-free-ajaxphp-contact-form/

но в нем для проверки полей используется mootools, а нужно использовать jquery, поэтому ссылка может быть полезной.