Почтовая форма на php

Нужная почтовая форма со следующими полями:

1. Ваше имя

2. E-mail

3. Способ оплаты

- webmoney

- Yandex деньги

4. Метод доставки

- e-mail

- sms

5. Название(я) реалтона(ов)

Все данные в форме должны быть легко изменяемыми для админа ( все должно быть видно в php файле).

В таком же виде 5 строчном виде со всеми тесковыми полями (включая номера кошельков) она должна приходить мне на мыло с копией заказчику по мылу указанному во 2-м пункте.