Прописать опцию в JS

Андрей16 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
09.01.2010

Необходимо прописать одну опцию в форме и помочь в скрипте вставить вторую

Исполнитель должен знать язык JS

JavaScript