Простой скрипт PHP+JS

Есть модуль на ДЛЕ для подсчета стоимости перевозки http://liderpereezda.ru/index.php?do=calcul

Нужно сделать подобие этого, самое простое решение, что бы было все в одном файле.

Сам модуль предоставлю и все что нужно.

Просто решили перенести сайт на HostCMS, а разработка модуля стоит не дешево, поэтому ограничимся простым решением.

PS. Уважаемые фрилансеры буду общаться лично по телефону, у кого нет связи, прошу не беспокоить.