Реализация обратной связи на AJAX

Здравствуйте !

Требуется написать скрипт который будут возможности такие :

1. Имя

2. Телефон

3. Почта

4. Выбор Отделов

5.Поле для текста

6. Капча

в зависимости от отдела будет отсылаться заявка на е-майл.

Так же требуется будет сверстать из JPG Макет.