Скрипт сбора е-мейлов

Требуется создание формы сбора е-мейл адресов и ряда дополнительных параметров по аналогии с http://goo.gl/jzij0 (без формы СМС и без замудрёных CSS - только дропбоксы и галочки). Полученные данные нужно складывать в mysql базу. Также нужно проводить проверку е-мейл адреса на валидность. Ответы формы выдавать через AJAX без перезагрузки страницы («успешно» или «е-мейл уже подписан»).

Жду ваших предложений!