Создать форму онлайн-заявки

Требуется создать аналогичную (с небольшими изменениями) форму онлайн-заявки, как на сайте http://multifinance.ru/зеленая-карта/finland

Расчет полиса происходит онлайн и доступен для заказчика.

CMS DLE.