Создать опрос на сайте

Доброго времени суток.

Необходимо создать опрос на сайте.

Как он должен работать:

1) Человек заходит на страницу, написан вопрос: Какаю группу Вы хотели бы видеть у нас?

2) дальше идут варианты ответа + можно написать несколько своих вариантов при желании.

3) Для того, чтобы отправить опрос необходимо ввести свой e-mail. По желанию телефон и страницы в соцсетях.

4) После того как человек нажимает ОТВЕТИТЬ, он попадает на страницу, где его благодарят за опрос.

5) Вся информация из опроса приходит только на e-mail, на сайте ответы пользователей не отображаются.

6) Необходимо, чтобы в отчете на почте была информация, с какого ip был сделан каждый ответ.

7) Адаптировать опрос под дизайн сайта

Жду Ваших предложений