Установка модуля "обратный звонок"

У нас есть следующая задача: установка модуля "обратный звонок" на сайт.

1) месторазмещение и способ: левая сторона, посредине экрана, при пролистывании страницы модуль пролистывается вместе с ней и всегда доступен на странице (аналогия - лив сапорт на сайтах);

2) дизайн: оранжевий background, небольшой рисунок телефона и кнопка - "заказать обратный звонок";

3) функционал: модуль скорее всего должен быть реализован на js и при нажатии на кнопку открывается всплывающее окно посреди экрана. В окне два больших поля: "Ваше имя", "Номер телефона", ниже кнопка "Заказать звонок". Полученные от пользователя данные отправляются в виде уведомления на заданную почту или выводятся в админке (вариант с почтой предпочтительней). После нажатия кнопки "заказать звонок" пользователь перенаправляется на страницу "Спасибо за то, что Вы обратились именно к нам!".