Нужно сделать блок отправки заявок с несколькими полями и чекбоксами

Сверстать нужно как на картинке с использованием шрифта с сайта Roboto. Заявки должны поступать на почту магазина. Либо телефон, либо почта должны быть обязательным полем.

После нажатия кнопки отправить, должно появляться окошко: Спасибо за ваше обращение! в ближайшее время вам с вами свяжется наш консультант. и кнопка: Ок.

Блок двух видов: для Бильярда и для Аэрохоккея с Настольным футболом (когда приходит заявка должно быть понятно с какого она раздела). 

CMS Opencart. Блок желательно внедрить в описании категории, который под товарами.

Пишите свой бюджет и срок выполнения.