Форма ввода данных на странице сайта

Нужно создать форму для ввода данных для сайта www.vippin.com на главную страницу.

Размер формы прибл. 500 х 500px.

Поля на форме:

select - Выбор провайдера VOIP телефонии. разм. в длину 180 - 250px

Необходимо выбрать место на форме где после выбора провайдера VOIP телефонии инструментами Ajax будет меняться его логотип (рисунок разм. 100x21px.) Программная часть не требуется, беру на себя :) От исполнителя требуется подобрать место где то рядом с местом select вписывая в общий дизайн.

select - Выбор платежной системы разм. в длину 180 - 250px

select - Выбор суммы для оплаты разм. в длину не менее 85 -до 120px

radio - Выбор валюты (USD

textbox - Login

textbox - e.mail

Следующие 2 поля будут показываться только в случае если пользователь выберет в качестве метода оплаты Банковскую карту.

textbox - Имя

textbox - Фамилия

Программная часть работы от исполнителя не требуется, 2 поля указанные в низу будут привязаны к выбору платежной системы посредством javascript. От исполнителя требуется только подобрать приемлемое место для данной функции на форме.

Отвечу на все интересующие вопросы.