Нужно сверстать регистрацию

Игорь4 года в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
04.10.2020

Нужно срочно сверстать за час или два , очень простая регистрация для казино 

Будет что-то в таком стиле 

Заявки фрилансеров