Создание простой формы в RSForm под Joomla

Нужно создать простую форму для заполнения в компоненте RSForm под Joomla по имеющемуся образцу http://belgates.by/credit_form/index/1413

Внешний вид один в один не обязателен, но основная структура, а также чекбоксы, выпадающие списки и прочие элементы - обязательны как в образце.

Возможна предоплата для аккаунтов от 1 года.