Распечатать и заполнить

Нужно распечатать 1 страницу документа, аккуратно заполнить её от руки (чёрной ручкой) и сфотографировать или отсканировать в хорошем качестве.

Все данные для заполнения предоставлю.

Ничего придумывать не нужно.

Срок: в течение дня.