Микромодуль для Joomla - сделать сегодня

Нужно сделать простейший модуль для Джумлы:

Форма - всплывающая (при нажатии кнопки на сайте) или в блоке - с полем для ввода мобильного телефона и и выпадающим списком из двух вариантов "напомнить с помощью смс" "перезвонить перед событием", капча и кнопка отправить. После ввода номера и выбора одного из вариантов -> и нажатия кнопки "отправить" - информация с формы письмом отправляется на почту ххх@xx.xx. Вот и все. Сделать надо быстро - т.е. прямо сейчас:) Плачу на вебмани.

Сайт куда нужно прикрутить vira.pl.ua