Программист - форма оплаты на сайте Wordpress

Необходимо сверстать на сайте форму оплаты (см. скриншот) и сделать так, чтобы посетитель мог закинуть через неё деньги мне на Qiwi-кошелёк. Сориентируйте, пожалуйста, по цене, и напишите, что от меня потребуется.