Создание формы заполнения квитанции на php

Юрий17 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
24.11.2012

Есть бланк http://rylskiy.ru/registered.htm нужна форма заполнения этого бланка ФИО, вид плтжа, Период оплаты, Сумма, и дата. Должна быть кнопка "Печать" Вроде так.

Заявки фрилансеров