Форма заявки в статье на opencart

Здравствуйте.

На сайте opencart 1.5 в "статье" (модуль информация) нужно разместить веб-форму на странице:

https://vseekrany.ru/zakazatremont.html

Пример в прилагаемом файле.

Строка:

Имя

Тип устройства

Производитель и модель

Телефон (с маской проверкой)

Текстовое поле:

Опишите поломку

Выпадающее поле (список):

Место проведения ремонта

Варианты (Место проведения ремонта):

Выезд мастера к Вам

Ремонт на м. Бибирево

Услуга Курьер-Сервис-Курьер

Все поля обязательны.

Подсказки как в примере-образце.

Данные формы отправлять на почту без сохранения в базу/файл.

Задача не просто набросать html форму и сделать обработчик, нужно верстку тоже, чтобы смотрелось в стилистике сайта.

Интересует стоимость.