Всплывающее окно AJAX+PHP онлайн заказа

Привет исполнители! Требуется сделать онлайн форму заказа на AJAX+PHP. Нажимаем на онлайн заказ на сайте http://uralzapchasti.ru/ - затемняется фон, вылезает форма со следующими полями:

Ваше имя*

Номер телефона*

Email

Марка авто*

модель*

Год выпуска*

Требуемая деталь*

VIN номер

+ кнопка отправить, заказ уходит на почту + сохраняется в файл

Можно прикрутить к MODx, можно отдельно.

Сделать все надо сегодня, оплачиваю WMR или ЯД.