Программирование формы регистрации

Добрый день,коллеги. 

Есть задание на программинг формы для регистрации. 

В данный момент она выглядит так: https://web.szk-info.ru/ru/reg/fiz.html

Что хочется получить по функционалу написано в ТЗ (файл в аттаче) 

Вид новой формы в аттаче. 

Перед оценкой проекта прошу внимательно изучить ТЗ,действующую форму регистрации и новую форму! 

Если есть вопросы обязательно задавайте. 

Прошу указать стоимость без адаптива.