Сверстать страницу с опросом

Нужна splash-screen страница для опроса.

На странице только заголовок опроса, несколько вопросов с вариантами ответа, кнопка отправки и колонтитул для счётчика. Форма опроса должна быть в центре экрана.

Никакой графики, только цвет. Гамма — красно-розовая, тема — "СССР ", но не должна быть вызывающей.