Создать на сайте форму отправки заявки на расчет

Здравствуйте, необходимо создать на сайте форму отправки заявки на расчет как на сайте http://akva-sg17.ru/ (http://joxi.ru/EA4o1LvSDJB5l2), но кол-во этапов заполнения меньше и требуются только те, что представлены на прикрепленных скриншотах, нюансы и мелочи напишу в переписке. Предлагайте бюджет и сроки, обсудим.