Форма обратной связи

Здравствуйте!

Необходимо скопировать скрипт формы обратной связи отсюда: http://www.ts.labwd.ru/tehnostyle/kompressory-i-poluchenie-szhatogo-vozduxa/vintovye-ask/ask-75-0813/ - при нажатии "оформить заказ" она появляется.

Нужен аналог 1 в 1.

Единственный момент, в строке "Тема *" - должно автоматом вписываться title страницы с которой запустилась форма.

Ну и все данные должны приходить на почту которую укажу позже.

Собственно, от вас цена за работу и сроки.

Спасибо!