Форма со счетчиком

Необходимо сделать форму на сайт.

Пользователь заполнил, отправил, на конкретный e-mail приходит письмо.

Т.е. практически обычная форма обратной связи, но содержащая несколько пунктов со счетчиком.

Подробности в приложенном файле.