Форма заказа для интернет-магазина

Нужно создать форму заказа для интернет-магазина вместо имеющейся http://www.ponscig.com/ru/buy.html

Подробности – в прикрепленном к письму ТЗ.

Ждем ответ по цене и срокам в двух вариантах:

Вариант 1: Только форма.

Вариант 2: Форма + автоматическое определение страны и региона посетителя по IP адресу и расстановка переключателей "Страна" и "Регион" в соответствии с определенным местоположением посетителя сайта.

Срок: 1-2 дня.