Форма заказа на сайте

Максим12 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
30.01.2013

Нужна форма с функциональностью как на этом сайте: http://inforaspb.ru/uslugi/vypiski-iz-egryul/vypiski-iz-egryul-s-pechatyu-nalogovoj

Но с дизайном как на этом: http://www.egrul-spb.ru/

С возможностью самостоятельного добавления пунктов

У меня сайт установлен на wordpress

Заявки фрилансеров