Нужна форма "Онлайн диагностика"

Нужно сделать на сайте онлайн диагностику проблем холодильника

Пример такой диагностики http://master-na-dom.spb.ru/remont-holodilnikov-na-domu-nedorogo-v-spb.php 

Наша диагностика имеет больше вопросов и ответов, чем эта.