Простая форма получения скидок (отправка и печать)

Нужно написать простую форму, чтобы пользователи сайта заполнив анкету о себе могли получить купон со скидкой.

Подробности в ТЗ.

Работа простая. Оплата по факту.

упустил маленькую деталь, распечатываемые купоны нужно нумеровать обязательно для учета. т.е. на сайте не важно видно или не видно. на принтере и в почте у менеджера эта форма должна содержать порядковый номер.